::: CENTRO CLINICO BELLOLIO :::

Solicitud de Presupuesto de Cirugía

Datos del Solicitante

Nombres:

Apellidos:

E-mail:

Fono Contacto:

Datos del Paciente

Rut:

* (Ej.: 12.222.222-2)

Nombres:

Apellidos:

Sexo:

Masculino

Femenino

Fecha Nacimiento:

* (Ej.: dd/mm/aaaa)

Prevision:

Dirección:

Comuna:

Ciudad:

Orden Médica

Código Intervención:

Nombre Intervención:

Médico Tratante:

Tipo Hospitalización:

Indique si es Ambulatoria, Transitoria o si necesita días cama

Fecha probable de hospitalización:

(dd/mm/aaaa)

Otra información importante:

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